Décès d’un enfant par surdosage de chimiothérapie à l’Institut Gustave Roussy

L’hôpital Gustave Roussy soigne chaque année près de 14 000 patients grâce à une élite de médecins, de pharmaciens, de chercheurs et à une technologie de pointe. Cet établissement colossal à la réputation sans tâche, vient pourtant de faire l’objet de dénonciations de médecins internes et grands spécialistes du cancer en France : Christophe Mazard, Fabrice André, Benjamin Besse, Eric Deutsch, Olivier Mir et Philippe Morice. Dans une lettre du 14 juin dernier destinée au préfet d’Île-de-France et à la ministre Agnès Buzin, ces derniers témoignent "d’une série d'éléments préoccupants", "des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production de la délivrance de chimiothérapie", "des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves".

Selon Christophe Massard, président de la commission médicale de Gustave Roussy, interviewé par France 2 : "depuis 2 ans, il y a eu plusieurs erreurs dans la délivrance des traitements par chimiothérapie qui ont conduit à des erreurs répétées de dosage, de surdosage de chimiothérapie et si malheureusement la dose du médicament est beaucoup trop forte, on peut avoir des complications graves, sévères, voire le décès. Malheureusement, un jeune patient est décédé en mai 2019 d’un surdosage de chimiothérapie".

Selon les informations recueillies par France 2, une erreur de référencement serait à l’origine de ce surdosage. Une fiche de signalement indique que l’enfant aurait reçu 800 mg/m2 au lieu de 600 mg/m2, erreur qui aurait mis en jeu son pronostic vital.
 

Pour comprendre comment une telle erreur fut possible, il faut se rendre dans les sous-sols de l’hôpital où se trouve la pharmacie et la préparation des poches de chimiothérapie par des machines et robots. Depuis deux ans, le service subit de fortes tensions en raison du nombre croissant de malades et de problèmes de personnel. Résultat : Des erreurs, certes rares (par rapport au 90 000 chimiothérapies administrées chaque année) mais qui ont frôlé à chaque fois la catastrophe.

Une enquête interne est en cours pour comprendre la dernière défaillance qui fut fatale au jeune patient. Avant le décès de ce dernier, les contrôles n’avaient lieu qu’au cours de la fabrication des traitements, selon Grégory Vial, directeur des affaires juridiques et de la communication : "dans la mesure où nous avons constaté, avec ce drame épouvantable, que cela ne suffisait pas, nous avons rajouté cette nouvelle ligne, qui elle est automatisée. Et ce contrôle-là, devient le contrôle libératoire au sens où tant que nous n’avons pas le retour du laboratoire exerçant ce dernier contrôle, la poche n’est pas envoyée dans le service". D’après la direction, aujourd’hui les chimiothérapies administrées au malade seraient parfaitement conformes. Selon l’enquête de France 2 : "cet été, deux nouveaux pharmaciens devrait être recrutés et la restructuration complète de la pharmacie sera terminée à l’automne".